| NO |
ISI PROPOSAL |
YA |
TIDAK |
KET |
| 1 |
JUDUL PENELITIAN |
|
|
|
| 2 |
NAMA PENELITI |
|
|
|
| 3 |
INSTITUSI |
|
|
|
| 4 |
SURAT LEMBAR PERSETUJUAN |
|
|
|
|
a. Tanda Tangan Peneliti |
|
|
|
|
b. Tanda Tangan Pembimbing |
|
|
|
| 5 |
PERNYATAAN LEMBAR KEASLIAN (DITANDA TANGANI PENELITI) |
|
|
|
| 6 |
DAFTAR ISI |
|
|
|
| 7 |
BAB I : PENDAHULUAN |
|
|
|
|
a. Latar Belakang |
|
|
|
|
b. Identitas masalah |
|
|
|
|
c. Pertanyaan penelitian / Hipoteseis |
|
|
|
|
d. Tujuan Penelitian |
|
|
|
|
e. Manfaat (Untuk peneliti, Institusi dan Masyarakat) |
|
|
|
| 8 |
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA |
|
|
|
|
a. Teori |
|
|
|
|
b. Kerangka Teori |
|
|
|
|
c. Kerangka Konsep |
|
|
|
| 9 |
BAB III : METODE PENELITIAN |
|
|
|
|
a. Desain Penelitian |
|
|
|
|
b. Tempat dan Waktu |
|
|
|
|
c. Subyek (Sampel) |
|
|
|
|
d. Metode |
|
|
|
|
e. Kriteria Inklusi dan Eklusi |
|
|
|
|
f. Analisa Statistik |
|
|
|
|
g. Surat Kerahasiaan Data Subyek Penelitian |
|
|
|
|
h. Alur/ Prosedur |
|
|
|
|
i. Definisi Operasional |
|
|
|
| 10 |
DAFTAR TINJAUAN PUSTAKA (Tulisan Vancover) |
|
|
|
| 11 |
LAMPIRAN |
|
|
|
|
a. Kuisioner (bila ada) |
|
|
|
|
b. Inform Consern/ Lembar Persetujuan (bila ada) |
|
|
|
|
c. Protokol Penelitian (Prosedur pemeriksaan/ analisis Lab) |
|
|
|
|
d. Prosedur Penanganan Efek Samping Uji Klinis |
|
|
|
|
|
|
Ya
Tidak
|
|
|
|